การดูแลทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีจอประสาทตาผิดปกติ

ณัฐสุดา  เสมทรัพย์
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยอาคารสถาบันฯ 5บี  สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

จอประสาทตาผิดปกติ

ความ หมาย Retinopathy of Prematurity  (ROP)  หรือชื่อเดิมคือ Retrolental fibroplasia เป็นโรคของจอประสาทตาที่พบในทารกที่คลอดก่อนกำหนดและมีน้ำหนักแรกเกิดน้อย อันเนื่องมาจากความผิดปกติในการสร้างเส้นเลือดที่เลี้ยงจอประสาทตาและแสดง อาการทางคลินิกในลักษณะของ proliferative vitreoretinopathy ซึ่งแม้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะหายเองได้ก็ตาม แต่ในรายที่มีการดำเนินโรคไปสู่ระยะรุนแรง  จอประสาทตาจะถูกดึงรั้งจนหลุดลอก ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียสายตาจนถึงขั้นตาบอดได้

ปัจจัยเสี่ยงของโรค ROP

ปัจจัยเสี่ยงหลักคือ ภาวะ immature  retina ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดน้อย
ยิ่งทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม ลงมา หรือมีอายุครรภ์ (GA) น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ยิ่งเสี่ยงต่อการเกิด ROP
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่อาจมีผลให้โรค ROP รุนแรงขึ้น ได้แก่ (1) ประวัติการรักษา เช่น  ระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจ  ได้รับออกซิเจนนาน การใช้ความเข้มข้นของออกซิเจนสูง การได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด/ให้เลือด  การติดเชื้อ เป็นต้น   (2) ประวัติสุขภาพ เช่น ครรภ์แฝด ภาวะการขาดสาร surfactant (RDS)  ภาวะแทรกซ้อนขณะทารกอยู่ในครรภ์  ภาวะมีเลือดออกในช่องสมอง ภาวะชัก ซีด  shock ภาวะคั่งของ CO2 ในกระแสเลือด และมี hypercapnia,  hypocapnia, hypercarbia    โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด  และการขาด vitamin E  และ (3) ความผิดปกติของมารดาระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น  เบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นต้น

การแบ่งความรุนแรงของโรค ROP

• แบ่งตามลักษณะหลอดเลือดที่ผิดปกติ มี 5 ระยะตามความรุนแรงจากน้อยไปมาก ดังนี้
Stage I   :  Partial  vascularization with distinct demarcation line.
Stage II  :  Ridge develops at demarcation line, stopping normal vascular development.
Stage III :  Blood vessels within ridge grow wildly toward center of eye, and scar tissue develops.
Stage IV :  Scar tissue pulls the retina, causing partial detachment.
Stage V  :  Total retina detachment.


อ้างอิงจาก
http://66.147.244.207/~blindbab/wp-content/uploads/2010/08/Fact-Sheet-Retinopathy-of-Prematurity-
REVISED-FINAL.pdf

• แบ่งตามตำแหน่งของรอยโรค ดังนี้


อ้างอิงจาก http://telemedicine.orbis.org/bins/content_page.asp?cid=1-1809-1874

นอกจากนี้ ยังมีลักษณะอื่นที่บ่งถึงความรุนแรงของโรค ได้แก่ Plus disease  ซึ่งเป็นภาวะที่เส้นเลือดจอประสาทตาโป่งพองจากการลัดวงจรของกระแสเลือด ซึ่งเป็นตัวพยากรณ์ความรุนแรงของโรคที่สำคัญ

การตรวจคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรค ROP

กลุ่ม งานจักษุวิทยา สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี มีการตรวจคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่สอดคล้องกับคำแนะนำของกระทรวง สาธารณสุข โดยตรวจคัดกรองทารกทุกรายที่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์  หรือน้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 1,500 กรัม ร่วมกับการมีภาวะเจ็บป่วยรุนแรง  สำหรับเวลาที่ทารกควรได้รับการตรวจตาครั้งแรกนั้นคือ 4 – 6 สัปดาห์ หลังคลอด  โดยความถี่ในการตรวจซ้ำจะขึ้นกับสภาวะโรคที่ตรวจพบครั้งแรก

กระบวนการดูแลผู้ป่วยโรค ROP

1. การเข้าถึงและเข้ารับบริการ

ผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงทุกรายที่รับรักษาในสถาบันสุขภาพเด็กฯ ต้องได้รับการตรวจคัดกรอง ROP นอกจากนี้สถาบันฯ ยังเป็นศูนย์รักษา ROP ในภาคกลางที่มีผู้ป่วยส่งต่อมารักษามากที่สุดแห่งหนึ่งในประเทศไทย  โรงพยาบาลที่ส่งต่อจะมีการประสานงานและส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยบางรายที่ ROP อยู่ในระยะรุนแรง ต้องรับการรักษาภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังแพทย์พบการดำเนินของโรค

2. การประเมินและการวางแผนดูแลผู้ป่วย

ในวัน ตรวจ พยาบาลที่ห้องตรวจจะประเมินสภาพทั่วไปของทารกและขยายรูม่านตาผู้ป่วย ซึ่งระหว่างรอตรวจจนถึงแพทย์ตรวจเรียบร้อย  พยาบาลจะต้องเฝ้าระวังภาวะผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น เช่น apnea , hypothermia , hyperthermia , hypoglycemia  เป็นต้น สำหรับทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2000 กรัม ร่วมกับมีอาการไม่ดีหรือใส่เครื่องช่วยหายใจ แพทย์จะประเมินและส่งปรึกษาแพทย์เชี่ยวชาญทารกแรกเกิดหรือกุมารแพทย์   และส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์ประเมินสภาพก่อนผ่าตัดทุกราย และเมื่อแพทย์พิจารณาให้การรักษา จะมีการให้ข้อมูลกับผู้ปกครอง  รวมทั้งเตรียมพร้อมการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจทางรังสีรักษา ตรวจสอบสิทธิการรักษาและแจ้งให้หอผู้ป่วยเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วย
ในการดูแลผู้ป่วยและวางแผนการจำหน่าย  ผู้ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ แพทย์และพยาบาลงานจักษุ/หอผู้ป่วย  งานวิสัญญี  และงานห้องผ่าตัดจะปฏิบัติตามแผนการดูแลรักษาผู้ป่วย (CPG. , CareMap) ของสถาบันฯ  ซึ่งจากฐานข้อมูลการรักษาโรคนี้ของสถาบันฯ พบว่าผู้ป่วยหายจากโรค มีภาวะแทรกซ้อนน้อย  มีจำนวนวันนอนกรณีผู้ป่วยไม่มีโรคร่วมสอดคล้องกับเกณฑ์วันนอนมาตรฐานของโรค ( 3 วัน)  เสียค่าใช้จ่ายเหมาะสม และญาติพึงพอใจในการดูแลรักษา

3. การดูแลผู้ป่วย

เมื่อหอ ผู้ป่วยทราบข้อมูลจาก OPD  ทางหอผู้ป่วยจะเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือที่เหมาะสมพร้อมรับผู้ป่วย   มีการประเมินสภาพแรกรับภายใน 30 นาที   ขอความยินยอมรักษาจากผู้ปกครอง   พยาบาลให้ข้อมูลและให้การดูแลผู้ป่วยตามแผนการรักษาของแพทย์   มีการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  โดยการประเมินผู้ป่วยเกิดขึ้นทุกขั้นตอนจนจำหน่ายและเมื่อมาตรวจตามนัด
การขยายรูม่านตาสำหรับเตรียมตรวจวินิจฉัยและรักษา  สถาบันฯ ใช้ยาสูตรผสมที่เตรียมยาโดยงานเภสัชกรรมซึ่งจักษุแพทย์ได้ปรับปรุงสูตรเพื่อ ป้องกันภาวะ apnea  พยาบาลจะหยอดยาให้รูม่านตาขยายประมาณ 8 mm.ขึ้นไป ก่อนผ่าตัด ดังนี้  หยอดยา 0.75% Tropicamide ผสม 2.5%Phenylephrine สลับกับ Voltaren E.D.  ห่างกันทุก 10 นาที จนครบ cycle ที่ 1
30 นาทีต่อมา พยาบาลประเมินรูม่านตา ถ้ายังขยายไม่ได้ตามต้องการ  ให้เริ่ม cycle ที่ 2  กรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ การขยายรูม่านตาจะงดใช้ยา Phenylephrine
การรักษา  เมื่อทารกถูกวินิจฉัยว่ามี Threshold ROP (ภาวะ ROP ขั้นรุนแรงในระยะที่ 3 ใน zone I หรือ II ติดต่อกันอย่างน้อย 5 ชั่วโมงหรือไม่ติดต่อกันรวม 8 ชั่วโมง ร่วมกับ plus sign)  แพทย์จะทำการรักษาภายใน 48-72 ชั่วโมง โดยวิธีการรักษามีหลายวิธี ได้แก่ การจี้ด้วยความเย็น (cryotherapy)  การยิงเลเซอร์  (Laser photocoagulation หรือ Laser Indirect Ophthalmo-scope ; LIO)     การผ่าตัดทำ Scleral buckling with or without pars plana vitrectomy (PPV)  ในรายที่มี traction retinal detachment (ROP stage IV)  หรือการผ่าตัด Open sky vitrectomy (ROP stage V)  ในรายที่โรครุนแรงมากแต่ผลที่ได้มักไม่ดี  และในปัจจุบันผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็น AP-ROP (Aggressive Posterior ROP) มากขึ้น จักษุแพทย์ได้พัฒนาแนวทางการรักษาใหม่ ตั้งแต่
ปี 2553 เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา โดยฉีดยา (Bevacizumab) เข้าน้ำวุ้นตา ร่วมกับการทำ LIO / Cryotherapy  ผลการรักษาดีขึ้นชัดเจน

4. การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว

ควรส่งเสริมผู้ปกครองให้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยระหว่างการอยู่โรงพยาบาล   สนับสนุนให้ทารกกินนมมารดา
ใน รายที่มารดามีปัญหาน้ำนมไม่ไหลหรือไม่เคยได้รับการกระตุ้นให้นมบุตร เนื่องจากทารกอยู่โรงพยาบาลตั้งแต่หลังคลอด  พยาบาลควรส่งมารดาปรึกษาคลินิกนมแม่เพื่อกู้น้ำนม และรับคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญ   บุคลากรทางการแพทย์ควรร่วมวางแผนการจำหน่ายร่วมกับผู้ปกครอง และมีการเสริมพลังให้ผู้ปกครองสามารถดูแลผู้ป่วยหลังจำหน่ายและสามารถ กระตุ้นสายตาผู้ป่วยได้ถูกต้อง และเน้นให้เกิดความตระหนักเรื่องการมาตรวจตามนัดหลังการรักษาอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากเด็กอาจพบปัญหาทางสายตาในระยะยาวได้

5. การดูแลต่อเนื่อง

ทารกที่ เป็น ROP แม้ว่าจะได้รับการรักษาจนสามารถหยุดยั้งการดำเนินโรคไว้ได้  แต่ผู้ปกครองก็ต้องรับทราบเรื่องผลแทรกซ้อนของโรคในระยะยาวและนัดตรวจติดตาม อย่างต่อเนื่องตามความเหมาะสม เพราะเด็กอาจพบความผิดปกติของสายตา เช่นMyopia, Glaucoma, Retinal detachment, Anisometropia, Cataract และ Nystagmus เป็นต้น  ส่วนในรายที่การรักษาไม่ประสบความสำเร็จ นอกจากจะต้องให้การดูแลโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นแล้ว  แพทย์และพยาบาลควรเป็นกำลังใจ ให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง ร่วมมือกับแพทย์ต่างสาขาและนักการศึกษาเพื่อช่วยเหลือในการเลี้ยงดูผู้ป่วย ที่มีความพิการทางสายตาให้เป็นไปด้วยดี สนับสนุนส่งเสริมพัฒนาการทั้งทางร่างกายและจิตใจให้มีสมรรถภาพสูงสุดเท่าที่ ผู้ป่วยมีศักยภาพพอที่จะบรรลุถึงได้

เอกสารอ้างอิง

  • ฐิติพร รัตนพจนารถ. (2548).  บทความพิเศษ Retinopathy of Prematurity.  เวชสารแพทย์ทหารบก ปีที่ 58 ฉบับที่ 1 เมษายน-มิถุนายน.
  • ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์.  (2546).  โรคจอประสาทตาผิดปกติในทารกคลอกก่อนกำหนด.  ในศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์ และ
  • สุดารัตน์  ใหญ่สว่าง (บรรณาธิการ), ตำราจักษุวิทยาเด็กและตาเข  (หน้า 162 – 171).  กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน.
  • สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์.  (2547). แนวทางตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคจอประสาทตาผิดปกติในทารกเกิดก่อน กำหนด.   กรุงเทพฯ :  ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด.
  • อดิศักดิ์ ตรีนวรัตน์.  บทความฟื้นฟูวิชาการ Retinopathy of Prematurity : Practical Points in management.
  • อภิชาต สิงคาลวณิช.  (2540).  จอประสาทตาและวิเทรียส.  ในอภิชาต สิงคาลวณิช และญาณี  เจียมไชยศรี (บรรณาธิการ),  จักษุวิทยา. กรุงเทพฯ :  โฮลิสติกพับลิชชิ่ง.

http://www.cms-kids.com/providers/early_steps/training/documents/retinal_diseases.pdf
http://www.isoptik.com/isoptik/datas/eyecare1/eyecare22.php
http:// www.lowvision.org/retinopathy_of_prematurityxx.htm
http://telemedicine.orbis.org/bins/content_page.asp?cid=1-1809-1874
http://66.147.244.207/~blindbab/wp-content/uploads/2010/08/Fact-Sheet-Retinopathy-of-Prematurity-
REVISED-FINAL.pdf